quarta-feira, 4 de outubro de 2017

O PROBLEMA DA POLIFARMÁCIA. 11 MEDICAMENTOS QUE VOCÊ DEVERIA CONSIDERAR SUSPENDER


A polifarmácia é descrita como o consumo de cinco ou mais medicamentos diariamente. Pesquisas mostram que mais de 50% das mulheres beneficiárias do Medicare (seguro de saúde pago pelo governo americano a pacientes idosos) tomam cinco ou mais medicações ao dia, com 12% tomando 10 ou mais medicações ao dia. Existe uma grande possibilidade de reduzir o número de medicamentos tomados pelos pacientes, com o potencial de reduzir efeitos colaterais e interações medicamentosas.

Por: Dr. Douglas S. Paauw / Site www/medscape.com 


Não existem evidências de que o docusato é efetivo para o que é utilizado – amolecer as fezes ou prevenir constipação. Em um ensaio clínico randomizado, 170 adultos com constipação crônica receberam 5,1 g de psyllium ou 100 mg de docusato duas vezes ao dia. O psyllium foi seguro e superior quanto ao efeito em frequência de evacuações, conteúdo de água das fezes, saída total de fezes, e combinação de diversas medidas de constipação. Comparado com o basal, o psyllium aumentou o conteúdo de água das fezes em 2,33% versus 0,01% com o docusato (P = 0,007), e o peso das fezes aumentou no grupo tratado com psyllium (359,9 g semanalmente versus 271,9 g semanalmente em pacientes tratados com docusato; P = 0,005). Imagens: Dreamstime.


Seguindo as mudanças nas diretrizes de profilaxia antibiótica para prevenção de endocardite em 1997, os médicos deveriam prescrever muito menos antibióticos como profilaxia antes de limpezas ou procedimentos dentários. Muitos pacientes ainda estão recebendo profilaxia antibiótica antes de procedimentos dentários porque têm próteses articulares, mesmo não havendo evidências que apoiem essa prática, e de as recomendações mais recentes da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) e da American Dental Association (ADA) não encorajarem isso. Em 2015, as diretrizes da ADA especificamente recomendam contra essa prática.Essa recomendação pode não se aplicar a pacientes de transplante, e a decisão de pré-medicar para procedimentos dentários invasivos, assim como a seleção do regime apropriado, devem ser feitas caso a caso. Imagem: Dreamstime.


Dentre os problemas potenciais associados com os inibidores de bomba de prótons (IBPs) estão a redução da absorção de cálcio (com aumento do risco de fraturas), vitamina B12, absorção de hormônios da tireoide, lesão renal aguda e crônica, e aumento do risco de infecção por Clostridium difficile. A mortalidade também pode ser maior entre usuários de IBPs. Alguns pacientes precisam de IBPs em longo prazo (por exemplo, doença do refluxo refratária, refluxo relacionado a esclerodermia, e pacientes idosos em uso de tratamento crônico com anti-inflamatórios não esteroides). No entanto, muitos outros pacientes recebem prescrições de IBPs. Eles são geralmente prescritos para profilaxia de úlcera de estresse em pacientes hospitalizados, mas não são necessários após a alta. Outra causa comum de uso de IBPs é dor abdominal sem causa reconhecida; nessa situação, faz sentido tentar suspender o IBP do paciente. Os dados sobre benefícios versus danos da suspensão de IBPs são inconclusivos. Uma revisão da Cochrane mostrou que a suspensão dos IBPs pode aumentar os sintomas gastrointestinais, apesar de reduzir a carga de medicamentos. Imagem: Science Photo Library.


Com a publicação das diretrizes para uso de estatinas da American Heart Association em 2013, tem havido um aumento significativo no uso de estatinas para prevenção primária. Entretanto, as evidências de benefícios das estatinas para prevenção primária em pacientes com idade acima de 75 anos são escassas. As estatinas podem ser associadas com sintomas musculares, e podem interagir com diversos medicamentos, aumentando a toxicidade em pacientes idosos. Existe uma diferença nos benefícios potenciais das estatinas para prevenção secundária (após evento cardiovascular ou acidente vascular encefálico) versus primária. Os riscos versus benefícios da prevenção primária são uma preocupação em particular para pacientes com mais de 80 anos.


O uso de benzodiazepínicos está fortemente correlacionado com o aumento do risco de quedas. O zolpidem também tem sido associado com aumento do risco de quedas. A insônia, uma preocupação comum em pacientes idosos, é geralmente tratada farmacologicamente, mas o uso crônico de benzodiazepínicos e dos "medicamentos com Z" – zolpidem, zaleplona e eszopiclona – deve ser evitado. Em pacientes idosos, o risco de acúmulo de efeitos colaterais é muito real. Muitos pacientes idosos estão em uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), e também podem estar usando um benzodiazepínico para tratar a insônia causada pelo ISRS. Todos os três grupos de drogas – benzodiazepínicos, ISRS e medicamentos com Z – aumentam o risco de quedas em idosos. Imagem: Dreamstime


Nas diretrizes de 2011 da American Heart Association/American College of Cardiology Foundation, o uso de betabloqueadores foi recomendado por três anos após um infarto agudo do miocárdio (IAM) ou uma síndrome coronariana aguda (SCA) em todos os pacientes com função do ventrículo esquerdo preservada (recomendação classe I, grau B de evidência). Como uma recomendação classe IIa, as diretrizes estabeleceram que era razoável continuar a terapia com betabloqueadores além de três anos em pacientes com história de IAM ou SCA. Dados mais recentes não mostraram benefício na mortalidade com uso prolongado de betabloqueadores, e colocam em questão o benefício imediato desses medicamentos depois de IAM ou SCA em uma era em que terapias de reperfusão são comuns. Além disso, os betabloqueadores não são agentes anti-hipertensivos muito potentes, e são menos efetivos do que outras opções para o tratamento da hipertensão no idoso. O atenolol é particularmente não efetivo para prevenção de desfechos negativos da hipertensão. Imagem: Dreamstime


Muitos pacientes com dispneia são diagnosticados com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e, quando os sintomas não se resolvem, são prescritos mais medicamentos e doses mais elevadas.

Em um estudo recente, um terço dos pacientes com um diagnóstico atual de asma apresentou testes respiratórios normais (espirometria/pico de fluxo) e não teve problemas com o desmame dos medicamentos da asma. A mesma taxa elevada de diagnósticos incorretos de asma foi mostrada em diversos outros estudos nos últimos anos. O maior problema que leva a erros de diagnóstico foi a falta do uso da espirometria para diagnóstico.

Essa é uma boa área para se praticar a suspensão de medicamentos. Alguns pacientes com asma e DPOC são erroneamente diagnosticados, outros podem não ter asma ativa, o que possibilita o desmame dos medicamentos. Imagem: Dreamstime


Os agentes antimuscarínicos (darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina e tróspio), usados comumente para tratamento de incontinência urinária de estresse, têm um benefício pequeno. Essas drogas têm fortes propriedades anticolinérgicas, e podem causar efeitos colaterais graves, especialmente em populações de idosos. Por exemplo, a oxibutinina resolveu a incontinência urinária em 114 de 1000 pacientes tratados, enquanto 63 de 1000 interromperam o tratamento por conta de efeitos colaterais. Imagem: Dreamstime


Essa é outra classe de medicamentos com benefício muito modesto e muitos efeitos colaterais desconcertantes. O número necessário para tratar para qualquer benefício em pacientes com doença de Alzheimer com donepezila (o inibidor de colinesterase mais comumente prescrito) é 12. Isso significa que para cada paciente que obtém um benefício modesto com esse medicamento, 11 serão tratados mas não terão benefício. Os efeitos colaterais são perturbadores com essa classe de medicamentos, e incluem náusea, redução do apetite, perda de peso, síncope e incontinência urinária. Alguns pacientes podem inclusive precisar iniciar um agente antimuscarínico para a incontinência urinária causada pelo inibidor de colinesterase que estão tomando. Imagem: Dreamstime


A evidência de benefício é insuficiente para o uso de relaxantes musculares para tratamento de dor lombar crônica ou subaguda. Essa classe de medicamentos produz uma grande quantidade de efeitos colaterais, e é especialmente perigosa em idosos. A toxicidade aumenta quando combinado com álcool. Imagem: iStock


Muitos pacientes utilizam suplementos sem necessidade de prescrição. Tomar um polivitamínico é particularmente comum, embora não tenha sido demonstrado benefício na prevenção de doença cardiovascular ou câncer. Suplementos de cálcio provavelmente não têm benefício em mulheres na pós-menopausa. No maior estudo até o momento, a suplementação de cálcio e vitamina D aumentou discretamente a densidade óssea e a frequência de cálculos renais, mas não reduziu o risco de fraturas.A suplementação de cálcio inibe a absorção de hormônio tireoidiano. Imagem: Dreamstime.

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